>大会要項はこちら

 

会員No.  ※
会員番号が無い場合は「なし」とお書きください
氏名 ※ 姓  名 
ふりがな ※ 姓  名 
ローマ字氏名 ※
【例: Asakusa Hajime】
メールアドレス ※
住所 〒  -
都道府県  
市区町村  
町名番地等 
建物名   
電話番号 - -
携帯番号 - -
FAX - -
返金用口座  ※ 銀行
支店

口座番号
口座名義

金額
通信欄
送信(お申込)確認は自動返信となります。
フリーメール並びに携帯電話からのお申込の場合
返信されない場合がございます。

※第41期オセロ名人戦参加費返金に伴う個人情報は、今回のご返金にのみ使用いたします。